Im Rahmen bundesstaatlicher Ermittlungen zu verunreinigten Infusionsbeuteln werfen wir einen Blick darauf, wie sie funktionieren und warum sie nicht manipulationssicher sind

Von Andrea Lucia

14. September 2022 / 9:52 Uhr / CBS Texas

DALLAS (CBSDFW.COM) -Als Bundesermittler Infusionsbeutel in der Surgicare North Dallas-Einrichtung von Baylor Scott und White untersuchten, berichtete das Texas Medical Board, dass sie winzige Löcher in der Plastikfolie um die Beutel herum fanden.

In ihnen wurde bei Labortests ein Medikament namens Bupivacain gefunden, das üblicherweise während der Geburt per Epiduralanästhesie in die Wirbelsäule injiziert wird. Wenn es jedoch in den Blutkreislauf injiziert wird, ist es weitaus gefährlicher.

„Bupivacain im Blutkreislauf ist ein sehr gefährliches Medikament und es ist bekannt, dass es einen Herzstillstand verursacht“, erklärte Dr. Michael Champeau, gewählter Präsident der American Society of Anaesthesiologists. „Deshalb kann ich mir kaum eine Situation vorstellen, in der man Bupivacain jemals in einen Beutel mit Flüssigkeit geben würde, die zur intravenösen Verabreichung vorgesehen ist.“

Im Rahmen einer Untersuchung, an der das US-Justizministerium, die US-amerikanische Lebensmittel- und Arzneimittelbehörde und das Dallas Police Department beteiligt waren, um herauszufinden, wer wie und warum an den Medikamenten manipuliert haben könnte, bat CBS 11 Dr. Champeau, Licht in ihre Verwendung zu bringen .

Die Beutel sollten, wenn sie gelagert und gebrauchsfertig sind, nichts anderes enthalten als etwas, das im Wesentlichen eine Kochsalzlösung darstellt. Die Flüssigkeiten selbst seien harmlos und im Gegensatz zu anderen Gegenständen in einem Krankenhaus, etwa Betäubungsmitteln, seien die Beutel nicht unter Verschluss, sagte er.

„Sie werden im Allgemeinen in diesen warmen Schränken aufbewahrt, wo jeder, der sich im Operationssaal aufhält, Zugang zu ihnen hat.“

Es seien selten Ärzte, erklärte Champeau, die diese Schränke bestückten, die als minderwertige Öfen dienten und Infusionsflüssigkeiten zum Wohle der Patienten von Raumtemperatur auf Körpertemperatur erwärmten.

Eine am Freitag vom Texas Medical Board herausgegebene Anordnung zur vorübergehenden Aussetzung der medizinischen Zulassung von Dr. Ray Ortiz enthüllt Überwachungsaufnahmen, die zeigen, wie er Infusionsbeutel nacheinander in den Wärmer legt.

Einige Zeit später erlitt ein Patient in der Einrichtung, wie aus den Auftragsnotizen hervorgeht, eine Herzkomplikation.

Ortiz wurde im Zusammenhang mit den Ermittlungen kein Vergehen vorgeworfen und bestritt am Freitag am Telefon ein Fehlverhalten.

„Das habe ich nicht getan, Ma'am“, sagte er.

Er und sein Anwalt haben nicht auf Versuche reagiert, ihn erneut zu kontaktieren.

Die verunreinigten Beutel standen im Zusammenhang mit dem Tod von Ortiz‘ ​​Kollegin Dr. Melanie Kaspar, die laut Texas Medical Board einen schweren Herzinfarkt erlitt, nachdem sie einen „manipulierten Infusionsbeutel“ mit nach Hause genommen hatte, um ihre eigene Dehydrierung zu behandeln.

Der Autopsiebericht des Dallas County Medical Examiner, schrieb die Behörde, kam zu dem Schluss, dass ihr Tod durch „versehentliche Bupivacain-Toxizität“ verursacht wurde.

Champeau sagte, es gebe keine vernünftige Erklärung für das Vorhandensein von Bupivacain oder einem anderen Medikament in der Tüte.

„Es sollten niemals Medikamente in den Infusionsbeutel gegeben werden, bis er für die Verwendung für einen bestimmten Patienten bestimmt ist. Sie würden niemals Beutel mit darin enthaltenen Medikamenten aufbewahren“, sagte er.

Allerdings könne es schwierig sein, zu erkennen, ob jemand einen Infusionsbeutel manipuliert habe, sagte er. Jeder Infusionsbeutel, erklärte er, sei in einer größeren Plastiktüte verpackt, die er als dünn beschreibe und die man aufreißen und wegwerfen könne .

„Es wäre möglich, das zu manipulieren und dafür zu sorgen, dass es weitgehend unentdeckt bleibt“, sagte er. „Es wäre möglich, dort ein sehr kleines Loch zu schaffen.“

Der Infusionsbeutel selbst verfügt über eine Öffnung, durch die Medikamente injiziert werden können, ohne dass ein Leck entsteht oder offensichtliche Spuren zurückbleiben, sagte Champeau.

„Wenn man durch diese Öffnung gegangen ist, den Bereich, der dafür vorgesehen ist, Medikamente in den Beutel zu füllen, kann man das nur feststellen, wenn man sich das sehr, sehr genau ansieht“, sagte Champeau. „Die Nadeln sind sehr, sehr klein und man könnte sie leicht übersehen.“

Es ist jedoch unklar, welches Motiv jemand für die Manipulation von Infusionsflüssigkeiten haben könnte.

Die Beutel, so Champeau, seien austauschbar, bis sie einem Patienten zugewiesen würden, was es schwierig mache, vorherzusagen, wer einen verunreinigten Beutel erhalten würde.

Bruce Steckler vertritt fünf ehemalige Patienten des Zentrums, die seiner Aussage nach schwere Komplikationen erlitten haben, von denen sie vermuten, dass sie durch die Infusionsbeutel verursacht wurden.

„Offensichtlich scheinen auch die Ärzte, die an der Betreuung meiner Klienten beteiligt waren, Opfer zu sein. Wir sind sehr dankbar für die unterstützende Pflege, die sie geleistet haben, und würdigen die Tatsache, dass meine Klienten heute noch am Leben sind“, sagte er sagte CBS 11 in einem Interview.

Ortiz hat seine Enttäuschung darüber zum Ausdruck gebracht, dass er erneut unter der Kontrolle des Ärzteausschusses steht.

Aufzeichnungen zeigen, dass es vor weniger als einem Monat eine separate Untersuchung gegen Ortiz abgeschlossen hat und ihm angeordnet hat, unter der Aufsicht eines Monitors als Arzt zu praktizieren.

In der Anordnung vom August wurde festgestellt, dass „er nicht angemessen reagierte“, als ein Patient während eines Eingriffs im November 2020 eine Herz-Lungen-Wiederbelebung und einen Notfalltransport in ein Krankenhaus erforderte.

Sein Führerschein ist weiterhin suspendiert.

Andrea Lucia trat CBS 11 und TXA 21 im September 2010 bei, einen Tag bevor ein Tornado über das Gebiet fegte. Seitdem berichtet sie über wichtige Geschichten aus ganz Nordtexas.

Erstveröffentlichung am 14. September 2022 / 9:52 Uhr

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